En los últimos años se han producido cambios sociales relacionados con la identidad de género que están teniendo repercusión en la práctica deportiva y que es fácil prever que van a tener una creciente trascendencia en el futuro.
La incorporación de personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales (desarrollo sexual diferente) en la competición deportiva genera cuestiones que hasta ahora eran muy poco frecuentes y relevantes pero que en la actualidad están provocando dudas, debate y controversia.
La Sociedad Española de Medicina del Deporte (SEMED) consciente de que este tema tiene importantes repercusiones, tanto sobre el ejercicio profesional de los facultativos que atienden a deportistas, como sobre la salud de los propios deportistas, entiende que es necesario profundizar en el conocimiento de la práctica deportiva de las personas con reasignación de sexo, transexuales y con intersexualidad y considera oportuno efectuar un posicionamiento oficial sobre este tema.
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Definiciones
Se define la transexualidad como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado en el nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y el sexo/género sentido. Esta discordancia provoca un sentimiento de profundo rechazo hacia las características sexuales primarias y secundarias de su sexo biológico y busca adecuar su cuerpo mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos para corregir su apariencia y conseguir vivir y ser tratado socialmente con arreglo al género sentido y deseado (1).
Se define la disforia de género como la incongruencia del sexo de nacimiento y la identidad sexual (2).
Desarrollo sexual diferente (DSD). Grupo heterogéneo de anomalías congénitas provocadas por alguna discordancia entre la determinación del sexo genético (cromosomas sexuales), el de las gónadas (masculinas, testículos o femeninas, ovarios) y el de los genitales internos (conductos deferentes, epidídimo y próstata o trompas de Falopio, útero y vagina) y/o genitales externos (uretra masculina, pene y bolsas escrotales o clítoris, labios mayores y menores y orificio vaginal) que dan como resultado una alteración en la determinación o diferenciación del sexo, y que se estima que afectan a 1 de cada 4.500 recién nacidos (excluidos el hipospadias aislado y los DSD secundarios a anomalías cromosómicas (3).
Rectificación registral del sexo. Modificación de la mención relativa al sexo consignada inicialmente en la inscripción de nacimiento, de acuerdo con la legislación registral vigente (4).
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Prevalencia
Las estimaciones de la prevalencia de la disforia de género varían de forma considerable. En estudios realizados en el Reino Unido y en Holanda hay una prevalencia de un caso por 12.000 habitantes en varones y de un caso por 30.000 habitantes en mujeres. En España, se ha encontrado una prevalencia de un caso por 9 685-21.031 en varones biológicos y de un caso por 15.456-48.096 en mujeres biológicas (5).
En lo que respecta a la prevalencia y proporción entre sexos de la transexualidad en diversos estudios nacionales e internacionales se ha encontrado que el cociente de transexuales femeninos (transexual hombre a mujer) y transexuales masculinos (transexual mujer a hombre) se sitúa entre 4:1 y 2:1 respectivamente (6).
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Diferencias de rendimiento deportivo entre mujeres y hombres
El sexo determina diferencias entre mujeres y hombres, más allá de las morfológicas, de enorme trascendencia en lo que afecta al rendimiento deportivo, aunque en deporte de alto nivel hay fenotipos muy diversos y, en algunos casos, las diferencias pueden ser menores o incluso anularse.
En la tabla se resumen diferencias físicas, funcionales y de rendimiento deportivo entre mujeres y hombres.
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La clasificación en el deporte
En los inicios de la regulación deportiva se acordó utilizar una forma de clasificación determinada por el sexo, estableciendo las categorías femenina y masculina que se utilizan en prácticamente todos los deportes y contextos. El motivo de este tipo de clasificación fue que las mujeres pudieran participar en el deporte compitiendo con cierta igualdad de condiciones y pudiendo conseguir resultados deportivos, algo que habría sido imposible si existiera una única categoría de clasificación.
Precisamente para evitar las diferencias de rendimiento insalvables, tal como sucede entre mujeres y hombres, hay otras formas de clasificación como son las categorías por edades, las categorías por peso y las categorías funcionales en el deporte paralímpico que aunque tienen problemas, parecen ser las más equitativas y menos discriminatorias.
De esta forma se limitan, de forma muy considerable, las diferencias de rendimiento entre competidores y todos ellos pueden optar a conseguir triunfos y resultados deportivos, que con otro tipo de clasificación sería impensable.
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El papel de los andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona, DHT)
El papel de la testosterona es fundamental en lo que respecta a la participación deportiva por dos motivos de gran trascendencia: el primero es que se trata de la hormona, junto con las características genéticas, responsable de las características que distinguen el cuerpo masculino y determina su capacidad funcional, y el segundo, es que la participación deportiva de personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales se plantea mediante la reducción de las tasas de testosterona.
La testosterona, principal hormona androgénica, es la responsable de las características propias de la masculinidad y, por lo tanto, de la mayoría de las diferencias entre hombres y mujeres descritas anteriormente, pero su metabolito, dihidrotestosterona (DHT), producido a nivel periférico, es el andrógeno natural más activo a nivel del receptor de andrógenos. Casi la totalidad de la testosterona se produce en los testículos, pero una pequeña cantidad se segrega en las glándulas suprarrenales y en los ovarios, por lo que la testosterona también se encuentra en las mujeres, aunque en una cantidad 15 veces inferior a la de los hombres (22).
El establecimiento de normas que permiten la participación de personas transgénero (concretamente mujeres trans, es decir, que eran hombres de nacimiento) y de personas con DSD con fenotipo femenino, con producción elevada de testosterona y con sensibilidad de los receptores a la misma, que obligan al mantenimiento de tasas de testosterona limitadas que han adoptado algunas federaciones, como la de atletismo (23), natación (24), ciclismo (25) y rugby (26) ha sido la medida adoptada para permitir la participación deportiva de mujeres trans.
Sin embargo, la reducción de las tasas de testosterona a niveles inferiores de 2.5 nmol/L, de forma permanente, en personas reasignadas no elimina los efectos de la anterior exposición a tasas más elevadas de testosterona: se ha visto que tras el tratamiento utilizado para reducir las cifras de testosterona, la reducción de la fuerza muscular era escasa (27) y que las mujeres trans retienen algunas de las ventajas de su fisiología anteriormente masculina independientemente de la duración de los tratamientos de terapia hormonal (28,29).
La terapia de supresión androgénica no tiene ningún efecto sobre las adaptaciones fisiológicas masculinas previas a la transición experimentadas después de la pubertad. Por lo tanto, las mujeres trans que hacen la transición después de completar la pubertad masculina poseerán mayor volumen pulmonar, tamaño cardíaco y estructura ósea, lo que brindará ventajas que implican un mayor consumo máximo de oxígeno y volumen sistólico, así como una biomecánica articular mucho más eficiente (30-34).
Si que se ha demostrado que someterse a una cirugía de afirmación de género completa con extirpación de los testículos sí que reduce los niveles de testosterona a niveles de castración, <1 nmol/L (35).
Es necesario hacer una referencia explícita al desarrollo sexual diferente (DSD) que motivó, a raíz del caso de la atleta sudafricana Caster Semenya, la promulgación de normas que obligan a un tratamiento de reducción de las tasas de testosterona y que se aplica en varias federaciones deportivas, concretamente atletismo (23-26). El desarrollo sexual diferente (DSD) es un amplio espectro de discordancias entre los criterios cromosómico, gonadal y fenotípico (genital) que definen la diferenciación sexual (36). En diversas condiciones clínicas de DSD, con fenotipos variables y asignación de género femenino, se puede producir una secreción importante de testosterona durante la pubertad que, en caso de que coincida con una sensibilidad normal de los receptores de la testosterona, provocará los efectos de esta hormona que, como se ha indicado, producen una notable mejora del rendimiento deportivo. Por el contrario, en una de las causas de DSD, el síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos, no hay respuesta a la testosterona, de modo que ésta no podrá mejorar el rendimiento deportivo.
Cuando se estableció la primera norma para permitir la participación deportiva del desarrollo sexual diferente por parte de la Federación Internacional de Atletismo (37), la Sociedad Española de Medicina del Deporte, la Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte (AEPSAD) y la Organización Médica Colegial de España (38) realizaron un informe que se oponía a la utilización de hormonas para reducir la cantidad de testosterona de estas personas y que provocó una declaración de la Asociación Médica Mundial recomendando a los médicos no aplicar las normas de la Federación Internacional de Atletismo (39). Tras esta circunstancia, la Federación Internacional de Atletismo modificó esta norma (40), aunque sigue manteniendo
la obligatoriedad de reducción de la tasa de testosterona de manera permanente.
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La perspectiva psicológica
Desde la perspectiva psicológica las modificaciones hormonales que se tienen que realizar para una reasignación sexual conllevan con frecuencia alteraciones fisiopatológicas del espectro depresivo ansioso y de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia) (41,42), incluso se ha descrito una alta prevalencia y probabilidades significativamente mayores de diagnóstico de trastornos mentales en la población transgénero en comparación con la población cisgénero (43).
El tratamiento hormonal trae consigo cambios endocrinológicos que provocan una mayor dificultad para el ejercicio, e incluso, pueden llegar a imposibilitar ciertas actividades físicas, sobre todo en aquellos deportes de alta exigencia, donde a la dureza del entrenamiento físico hay que unirle, según la personalidad de base, modificaciones temperamentales y caracteriales.
Por otro lado, las terapias hormonales precisan a veces la necesidad de un tratamiento psicofarmacológico para disminuir los efectos secundarios, que a su vez pueden producir ventajas competitivas.
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La participación deportiva de personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales
Desde la irrupción del caso de Caster Semenya se ha abierto un debate sobre la regulación de la participación deportiva de personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales.
En el año 2018, la Federación Internacional de Atletismo promulgó la primera norma de participación (37) basada en la reducción de la tasa de testosterona y que ha sido adoptada, al menos, por las federaciones de natación (24), ciclismo (25) y rugby (26).
Hasta el momento, otras federaciones no han modificado sus normas, seguramente porque no han tenido ningún caso problemático.
Por último, se está planteando y buscando argumentos que justifiquen la creación de una categoría abierta o de tercer género para la competición de esgrima de élite entendiendo que promueve una competición justa, al tiempo que permite a las mujeres trans competir en el deporte elegido (44).
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Posicionamiento de la Sociedad Española de Medicina del Deporte
Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, la Sociedad Española de Medicina del Deporte, en relación con la participación deportiva de personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales (o desarrollo sexual diferente, DSD) indica lo siguiente:
- La biología determina la existencia de dos sexos, masculino y femenino, que tienen características morfológicas y funcionales diferentes.
- Las características masculinas están determinadas fundamentalmente por los andrógenos (testosterona y dihidrotestosterona) y por las características genéticas.
- En algunos casos, el sexo biológico de nacimiento es discordante con la percepción y aceptación de la persona, lo que se denomina disforia de género.
- La discordancia entre el sexo asignado y el sentido provoca que algunas personas busquen adecuar su cuerpo al sexo sentido mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos.
- En España, la ley permite el cambio de género sin ningún tipo de limitación.
- La prevalencia de personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales es muy baja.
- Las diferencias anatomofuncionales entre sexo femenino y masculino son muy importantes. El sexo masculino muestra unos porcentajes de ventaja funcional y de rendimiento deportivo muy superiores al femenino que, en conjunto, se pueden situar entre el 15 y el 30%.
- Estas diferencias significan que las mujeres obtendrían resultados deportivos muy inferiores a los hombres en el supuesto de que compitieran juntos.
- El sistema de clasificación por sexos, utilizado desde el momento en que empezó a haber participación femenina en el deporte, se basa en las insalvables diferencias de rendimiento entre mujeres y hombres.
- La inclusión de mujeres trans (transexual hombre a mujer) que han realizado la reducción de las cifras de testosterona a los niveles que permiten las normas actuales de algunas federaciones deportivas en la competición con mujeres implica generalmente una ventaja funcional en el rendimiento notablemente significativa.
- La inclusión de mujeres trans (transexual hombre a mujer) que no han realizado la reducción de las cifras de testosterona en la competición con mujeres supone generalmente la misma ventaja que tienen los hombres sobre las mujeres.
- La inclusión de hombres trans (transexual mujer a hombre), de la que no se tiene constancia de casos, no supondría ninguna ventaja funcional en el rendimiento deportivo.
- La obligatoriedad de la reducción de la cifra de testosterona en las personas con desarrollo sexual diferente, de forma indiscriminada, es inaceptable desde el punto de vista de la deontología médica. La consideración debe ser individualizada, teniendo en cuenta la causa del DSD, el grado de sensibilidad a la testosterona y las indicaciones médicas.
- La competición conjunta de mujeres con mujeres trans, tanto las que han realizado una reducción de la tasa de testosterona como las que no, tiene los siguientes efectos:
– Aumento del riesgo de lesiones en las mujeres en muchos deportes.
– Mayores cualidades funcionales de las mujeres trans.
– Mayor rendimiento y resultados deportivos, en las mujeres trans.
– Perpetuación de diferencias de rendimiento insalvables para las mujeres.
– Posible abandono de la práctica deportiva de mujeres.
– Posible desincentivación de la práctica deportiva en las mujeres.
Como resumen, se recomienda a las autoridades deportivas el abordaje de la participación deportiva de las personas con reasignación de sexo, transexuales e intersexuales desde la óptica de las consecuencias funcionales, lesionales y de incentivación de la práctica deportiva de las mujeres que tienen el derecho de participar en el deporte y de conseguir resultados deportivos compitiendo con personas con sus mismas características funcionales.
En lo que respecta a la participación deportiva de personas con reasignación de sexo y transexuales, desde el punto de vista médico, podría ser una opción muy adecuada la instauración de una categoría abierta o de tercer género para la competición.
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Autores:
Audí Parera, Laura. Especialista en Análisis y Bioquímica Clínica. Hospital Vall
d’Hebron, Barcelona. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP). European Society for
Pediatric Endocrinology (ESPE). Barcelona.
Blasco Redondo, Raquel. Médico. Especialista en Medicina Interna. Miembro
de la Junta de Gobierno de la Sociedad Española de Medicina del Deporte.
Responsable de la Unidad de Medicina Interna del CEREMEDE (SACyL).
Profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. Miembro
de la Junta de Gobierno del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de
Valladolid (Vicepresidenta primera). Valladolid.
Correa Fernández, Gonzalo María. Especialista en Medicina de la Educación
Física y el Deporte. Vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina del
Deporte.
Del Valle Soto, Miguel. Especialista en Medicina de la Educación Física y el
Deporte. Presidente de la Sociedad Española de Medicina del Deporte.
Catedrático de la Universidad de Oviedo.
Eguia Lecumberri, Ostaiska. Especialista en Medicina de la Educación Física
y el Deporte. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Española de
Medicina del Deporte.
Franco Bonafonte, Luis. Especialista en Medicina de la Educación Física y el
Deporte. Secretario General de la Sociedad Española de Medicina del Deporte.
Fuertes Rocañín, Jose Carlos. Especialista en Psiquiatría. Presidente de la
Sociedad Aragonesa Psiquiatría Legal y Ciencias Forenses.
Gaztañaga Aurrekoetxea, Teresa. Médico Especialista en Medicina de la
Actividad Física y el Deporte. Unidad de Medicina del Deporte. Unidad Integral
de Obesidad y Cirugía del Hospital de Día Quirón Salud San Sebastian.
Presidenta de la Sociedad Vasca de Medicina del Deporte – EKIME. Miembro de
la Junta de Gobierno de la Sociedad Española de Medicina del Deporte. San
Sebastian.
Manonelles, Pedro. Especialista en Medicina de la Educación Física y el
Deporte. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Española de Medicina
del Deporte. Catedrático Extraordinario. Cátedra Internacional de Medicina del
Deporte. Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM).
Pérez Ansón, Francisco Javier. Médico. Tesorero de la Junta de Gobierno de
la Sociedad Española de Medicina del Deporte. Servicio Contra Incendios
Salvamento y Protección Civil. Ayuntamiento de Zaragoza.
Rubio Pérez, Francisco Javier. Especialista en Medicina de la Educación
Física y el Deporte. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Española
de Medicina del Deporte. Responsable de la Unidad de Medicina del Deporte del
Hospital Universitario Sant Joan de Reus y del Hospital Comarcal Amposta.
Profesor Asociado Facultad de Ciencias de La Salud. Universidad Rovira i Virgili.
Ruiz Gómez, Mª Concepción. Especialista en Medicina de la Educación Física
y el Deporte. Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Española de
Medicina del Deporte. Titulada Superior-médico especialista en Medicina del
Deporte de la Universidad de Málaga.
Terreros Blanco, José Luis. Especialista en Medicina de la Educación Física y
el Deporte. Director de la Agencia Estatal, Comisión Española para la Lucha
Antidopaje en el Deporte.
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C/ Cánovas nº 7, bajo – 50004 – Zaragoza
Tno: 976 02 45 09
Correo electrónico: femede@femede.es
Página web: http:/ www.femede.es
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